Allegato A

Al Direttore del Dipartimento di 
Scienze della Terra e Geoambientali
Università degli Studi di Bari Aldo Moro
BARI

OGGETTO:		Richiesta di partecipazione alla selezione pubblica, per titoli, per l’attribuzione di n. 3 assegni per lo svolgimento di n 300 h. di attività di tutorato informativo - studente senior, finalizzate all’incremento delle attività d’accompagnamento dei loro pari nel percorso di accesso, inserimento e inclusione nell’ambiente accademico e sociale dell’università.

La/il sottoscritta/o, presa visione della selezione pubblica, per l’attribuzione di n. 3 assegni per lo svolgimento di n 300 h. di attività di tutorato informativo - studente senior, finalizzate all’incremento delle attività d’accompagnamento dei loro pari nel percorso di accesso, inserimento e inclusione nell’ambiente accademico e sociale dell’università, indetta con Decreto n. 86/2023 del Direttore del Dipartimento di Scienze della Terra e Geoambientali dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro in data 28.12.2023 e pubblicato sul sito web del Dipartimento, in data 28.12.2023,

CHIEDE

di poter partecipare alla medesima selezione
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

•	DATI ANAGRAFICI:

Cognome

Nome

Luogo di nascita

Data di nascita

Cittadinanza

Codice fiscale

Indirizzo di posta elettronica

Numero di telefono

•	di essere in possesso del requisito richiesto dal bando per la partecipazione alla selezione e precisamente:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	di essere disponibili ad erogare le attività di tutorato previste dal presente Bando nei tempi e nei modi che saranno concordati con il referente incaricato dal Dipartimento.

Si allega alla domanda, oltre alla fotocopia di un proprio documento di identità o di riconoscimento, la seguente documentazione:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La/il sottoscritta/o dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto sopra affermato corrisponde a verità ed è consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000.

La/il sottoscritta/o è a conoscenza delle modalità di trattamento dei propri dati personali come riportato nell’art.9 del Bando in oggetto.

Luogo e data, ___________________

_____________________________________
(Firma)